Болезнь Ходжкина: предполагаемые причины и иммунологические аспекты

О.В. Зеленова, Н.А. Терентьева, Е.Г. Зеленова
Государственная медицинская академия, Нижний Новгород

Все лимфопролиферативные заболевания делятся в классификации на 3 основные группы: В-клеточные опухоли; Т-клеточные опухоли и лимфогранулематоз (болезнь Ходжкина).

Лимфогранулематоз (ЛГМ) занимает особое место среди лимфопролиферативных процессов. Парадоксален тот факт, что в настоящее время лучше ориентируются в биологических свойствах новых форм опухолей из лимфоидной ткани, чем описанного 170 лет назад ЛГМ Томаса Ходжкина.

Уникальность ЛГМ заключается в том, что атипичные клетки (клетки Ходжкина и Рид-Штернберга) составляют мизерную часть опухолевой массы, они немногочисленны и диффузно рассеяны, и каждый гистологический вариант ЛГМ имеет свой тип данных клеток. Общепринятые гистологические варианты ЛГМ: лимфоидное преобладание, смешанно-клеточный нодулярный склероз, лимфоидное истощение.

До 1981 г. классификация морфологических форм ЛГМ была стандартной. Но после публикации данных Британской национальной группы по исследованию лимфом, которые выделили 23 подтипа нодулярного склероза, было принято решение о делении нодулярного склероза на 2 типа: НС-I и НС-II, которые отличаются по прогнозу. Основными критериями такого выделения были выраженность остаточной лимфоцитарной популяции, количество клеток Ходжкина и Рид-Штернберга, а также степень их анаплазии.

Многие исследователи вообще считают, что различные гистологические варианты ЛГМ – это совершенно разные заболевания, некоторые предлагают название не болезнь Ходжкина, а ходжкинская лимфома. Здесь следует отметить, что термин «лимфогранулематоз» существует только в России и не используется в других странах.

В настоящее время существует несколько гипотез (предположений) об исходных (нормальных) клетках, которые претерпевают трансформацию в злокачественные неопластические при ЛГМ.

Долгое время ЛГМ относили к первично-диссеминированным злокачественным опухолям, исходящим из лимфоидной ткани, в последние же годы – к злокачественным клональным заболеваниям лимфатической системы, происходящим из В-клеток зародышевых центров. Молекулярный анализ показал, что почти во всех случаях это заболевание относится к В-клеточным новообразованиям. Этот факт подтверждает и установленные изменения в этих клетках.

Во-первых, в В-клетках довольно часто обнаруживаются перестройки генов вариабельных участков тяжелых цепей иммуноглобулинов (IgH) и реже Т-клеточного рецептора (TCR).

Во-вторых, при анализе вариабельных генов иммуноглобулинов выявлен высокий уровень соматической гипермутации. Такие изменения наблюдаются достаточно часто при варианте лимфоидного преобладания ЛГМ, когда определяются мутации генов иммуноглобулинов и опухолевые клетки экспрессируют белки иммуноглобулинов и транскрипты, но нетипичны для других вариантов.

При других формах ЛГМ определяются схожий антигенный профиль и клиническая картина, поэтому они объединены в REAL-классификации под названием «классическая лимфома Ходжкина». При варианте нодулярного склероза более часто наблюдается экспрессия Т-клеточных антигенов и выявляются перестройки гена Т-клеточного рецептора, что дает право думать об участии Т-лимфоцитов в патогенезе ЛГМ.

С другой стороны, в гистологических препаратах выявляются различия морфологии клеток Ходжкина и Рид-Штернберга, однако все они имеют внешний вид гистиоцитарной клетки. На этих клетках выявлены высокая экспрессия антигенов HLA-II, отсутствие молекул HLA-I, присутствие активационных маркеров CD15, CD25, CD30, CD70, CD71, костимулирующих молекул CD40, CD80, CD86. Кроме того, для этих клеток характерна активная секреторная деятельность. Все это дает нам возможность предположить, что нормальным аналогом клетки Рид-Штернберга могут быть антигенпрезентирующие клетки – макрофаги и дендритные клетки. В норме для полноценного иммунного ответа кроме этих клеток необходимы В- и Т-лимфоциты, молекулы главного комплекса гистосовместимости (HLA-I и HLA-II) и цитокины.

Чуть подробнее остановимся на характеристике дендритных клеток, так как есть предпосылки судить о важности их роли при ЛГМ. Они относятся к антигенпредставляющим клеткам, которые обрабатывают любой антиген и презентируют его Т-хелперам. Общая численность этих клеток в организме достаточна велика (только белых отросчатых эпидермоцитов – клеток Лангерганса – у человека насчитывается 109), но в связи с диффузным распределением их концентрация в лимфатических органах незначительна. Дендритные клетки – это малочисленные адгезивные клетки, обладающие более высокой способностью обрабатывать антиген, чем макрофаги, при этом вследствие отсутствия на их поверхности CD80 и CD86 они не могут осуществить презентацию антигена до тех пор, пока не мигрируют в лимфатичесике узлы и не превратятся в интердигитальные клетки лимфатических узлов. Популяция дендритных клеток происходит из костного мозга, они являются представителями миелоидного ряда. По мнению ряда авторов, клетки Ходжкина и Рид-Штернберга происходят из фолликулярных и интердигитивных дендритных клеток, что подтверждается экспрессией на этих клетках фасцина и S 100, которые характерны только для дендритных клеток. Однако экспрессия различных маркеров неодинакова при различных морфологических вариантах. Так, нодулярный склероз отличается более частой экспрессией Т-клеточных антигенов и выявлением перестроек генов Т-клеточного рецептора. При варианте лимфоидного преобладания в большом числе случаев определяются В-клеточные антигены.

Важно отметить, что частота выявления экспрессии антигенов В-клеток последовательно убывает от лимфоидного преобладания к смешанно-клеточному варианту и нодулярному склерозу. Если считать клетки Ходжкина и Рид-Штернберга производными В-клеток или дендритных клеток, то следует отметить, что при прогрессировании ЛГМ из очагов поражения исчезают лимфоциты (сначала В, потом Т) и дендритные клетки. От организации этих клеток и их количества зависят клиническая картина заболевания и продолжительность жизни пациентов. Наличие активной секреторной деятельности у клеток Рид-Штернберга объясняет их полиморфизм при различных морфологических вариантах и преобладание реактивных клеток при ЛГМ.

Строение лимфогранулематозной гранулемы очень интересно и многое может объяснить. Так, основным субстратом ее являются лимфоциты, плазмоциты, эозинофилы и гистиоциты. Малые лимфоциты непосредственно окружают клетки Рид-Штернберга, большей частью это CD4+ Т-клетки. При этом отсутствуют специальные цитотоксические Т-клетки и нормальные киллеры (NK-клетки), но есть в большом количестве плазмоциты и эозинофилы, что указывает на то, что иммунный ответ формируется по Th2-типу. По-видимому, активированные CD4 лимфоциты мигрируют в пораженные лимфатические узлы из периферической крови, что приводит к реверсии индекса CD4/CD8 в периферической крови и его высоким значениям в лимфатическом узле. Эти лимфоциты и контактируют с клетками Рид-Штернберга и Ходжкина, в результате чего происходит активация и пролиферация Т-клеток CD4. С другой стороны, несмотря на громадное количество активированных CD4 клеток и полный набор молекул класса HLA-II, костимуляторных молекул и молекул адгезии на клетках Ходжкина и Рид-Штернберга, цитотоксического иммунного ответа, в котором участвуют CD8 клетки, не происходит, и опухолевые клетки не уничтожаются. Работы последних лет показывают, что клетки Рид-Штернберга продуцируют TGF-b фактор и ИЛ-10, что ведет к угнетению клеточного иммунного ответа по Th1-типу. По-видимому, цитокины, продуцируемые Т-клетками Th2-типа действительно могут способствовать росту и выживанию, устойчивости к апоптозу клеток Рид-Штернберга.

Интересная роль в гипотезах возникновения ЛГМ отводится вирусу Эпштейна-Барр (ВЭБ). В большом количестве работ представлены результаты обнаружения ДНК вируса в геноме клеток Ходжкина и Рид-Штернберга. Современные молекулярно-биологические методики позволяют анализировать геном не только клеточной популяции, но и отдельно взятой с помощью микроманипулятора клетки (методика полимеразной цепной реакции на отдельно взятой клетке – single cell RCR).

Факт частого выделения ДНК ВЭБ в клетках Ходжкина и Рид-Штернберга своего окончательного объяснения пока не получил.

В зависимости от экспрессии скрытых мембранных белков ВЭБ, ядерных антигенов и небольших вирусных РНК различают 3 типа поражения клеток ВЭБ: лимфома Беркитта, назофарингеальная карцинома, лимфобластоидный тип. Поражение клеток Ходжкина и Рид-Штернберга соответствует второму типу, т.е. антигены LMP и EBNa-1 выявляются в 40-60% случаев.

Эпидемиологические исследования свидетельствуют о том, что больные, перенесшие инфекционный мононуклеоз, заболевают ЛГМ в несколько раз чаще, чем бессимптомные носители.

Суть инфекционного мононуклеоза состоит во временной доброкачественной пролиферации В-лимфоцитов, причиной которой является транскрипционный фактор вируса, способствующий индукции генов, причастных к митогенезу. При этом транслокаций (перестроек) не происходит, однако близость процессов к хромосоме 18 (содержащей bcl-2 протоонкоген) и гену тяжелых цепей IgH дает предпосылки возникновения со временем В-клеточных лимфом. Только формирование транслокаций служит предпосылкой развития лимфомы Беркитта при инфицировании ВЭБ. Оно происходит редко, при условии действия кофакторов, когда и возникают эндемии лимфомы Беркитта у некоторых народов Африки. Тот же вирус при «содействии» других кофакторов вызывает два других заболевания – рак носоглотки и ЛГМ.

Таким образом, инфицирование ВЭБ является ведущим, но не единственным условием формирования генетических перестроек и развития лимфомы. У 40-50% больных ЛГМ определяется ВЭБ, который локализуется в ядрах клеток Ходжкина и Рид-Штернберга. Однако имеются выраженные колебания частоты выделения вируса в зависимости от гистологического варианта опухоли, возраста больных, географической зоны проживания. В зависимости от наличия ВЭБ выделяют ВЭБ-позитивную группу, куда входят смешанно-клеточный и лимфоидного истощения варианты ЛГМ, и ВЭБ-негативную группу, в которую входит вариант нодулярного склероза.

Дискутируется вопрос о том, обусловливает ли наличие вируса в опухолевых клетках рост числа вируспозитивных лимфоцитов или, наоборот, опухолевый процесс легче развивается на фоне повышенного количества вируссодержащих клеток. По-видимому, ВЭБ при болезни Ходжкина является не просто «случайным попутчиком», а фактором, имеющим важное патогенетическое значение. В качестве одного из возможных механизмов действия вируса, ведущих к аккумуляции опухолевых элементов, можно рассматривать активацию онкогена bcl-2. Имеются работы, показывающие, что во всех ВЭБ-позитивных случаях болезни Ходжкина независимо от гистологического варианта повышается экспрессия белка, кодируемого этим геном.

Данные литературы, касающиеся связи ВЭБ и онкогена bcl-2, достаточно противоречивы. С одной стороны, активация онкогена bcl-2 рассматривается как важный фактор вирусной стратегии выживания, имеются данные о его экспрессии при ЛГМ. С другой стороны, большинство авторов не нашли связи между вирусом и онкогеном bcl-2 и рассматривают оба фактора как независимые.

Определение клонального характера пролиферации клеток Ходжкина и Рид-Штернберга по специфическим хромосомным аномалиям носит разноречивый характер. Результаты многих цитогенетических исследований обнаружили большое число неспецифических и неоднотипных нарушений, но отмечены и поломки в локусах протоонкогенов и генов апоптоза.

Одним из механизмов нарушения апоптоза в опухолевых клетках являются мутации в генах, контролирующих апоптоз. В ряду этих процессов находятся хорошо изученная гиперэкспрессия гена bcl-2, тормозящего апоптоз, и мутации в гене p53, препятствующие функционированию кодируемого им белка как индуктора апоптоза. Имеются работы, в которых детально изучается функционирование белков, кодируемых генами p53 и bcl-2, разнонаправленно влияющих на развитие апоптоза при болезни Ходжкина.

Таким образом, спору по поводу истинной природы болезни Ходжкина, является ли она настоящим новообразованием или это воспалительная реакция, присущая инфекционному заболеванию, необычная иммунологическая реакция организма или комбинация перечисленных патогенетических механизмов, пришел конец. Развитие иммунологии, иммуногистологии, иммуногистохимии и молекулярной генетики позволило получить новые убедительные данные. Современные эпидемиологические, серологические и цитогенетические методы независимо друг от друга указывают на ВЭБ как на потенциальный этиологический кофактор. Клональные исследования (клонообразование) показали, что вирусная инфекция (персистенция) предшествует клональной экспансии опухолевых клеток. Анализ одной клетки с перемещением генов иммуноглобулинов (1996-1999 гг.) доказал В-клеточную природу клеток Ходжкина и Рид-Штернберга и предположительно обозначил их происхождение из одной трансформированной В-клетки и последующую моноклональную экспансию.

Болезнь Ходжкина – это опухоль, состоящая из цитокинпродуцирующих и цитокинреагирующих клеток. Относительное взаимодействие между этими клетками и другие потенциальные механизмы патогенеза пока неизвестны, они будут активно изучаться. По-видимому, различные количества разных видов цитокинов могут обусловливать различия в клинических симптомах, прогнозе и гистопатологической характеристике неопластических клеток при данном заболевании.