Лимфома Ходжкина: диагноз и лечение

Volker Diehl, Roman K. Thomas, Daniel Re
Опубликовано: The LANCET Oncology. Том 5, январь 2004 года.

В последние годы существенно поменялась концепция подхода к лечению болезни Ходжкина. Это стало возможным благодаря использованию на локальных стадиях комбинированной химиотерапии и облучения вовлеченных областей, а на генерализованных стадиях – удачных комбинаций химиопрепаратов, обеспечивающих высокую частоту полных ремиссий. Улучшение результатов лечения, кроме того, связано с разработкой эффективных режимов спасения, включающих высокодозную терапию и трансплантацию аутологичных стволовых клеток. Немаловажную роль сыграло детальное изучение прогностических факторов, а также осмысление характера и масштаба поздних осложнений химиотерапии.

Диагноз и стадирование

Основа диагноза – биопсия подозрительного лимфоузла. Распространенность болезни сегодня оценивается по классификации Cotswolds, представляющей собой усовершенствованную классификацию Ann Arbor. В классификацию Cotswolds добавлено несколько дополнительных прогностических признаков (размер опухоли в средостении, наличие других больших очагов поражения и степень распространенности опухоли под диафрагмой). 2/3 больных с ЛХ имеют в дебюте рентгенологические признаки увеличения внутригрудных лимфоузлов. Понятие большая масса в средостении определено произвольно. Большой считают опухоль, горизонтальный размер которой на рентгеновском снимке в прямой проекции составляет более 1/3 диаметра грудной клетки. Чтобы повысить эффективность стадирования сегодня все чаще применяется PET (ПЭТ – позитронно-эмиссионная томография). PET используют и для дифференциального диагноза остаточной опухоли и фибронекротической ткани. Достоверность оценки остаточной опухоли методом PET исследована в нескольких, в основном одноцентровых исследованиях. В группе больных, где PET не показывает остаточной опухоли, рецидивы наблюдаются в 0-15%. Если PET показывает остаточную опухоль, то рецидивы наблюдаются у 60% больных. Поэтому PET трудно использовать в клинической практике. Если результат PET отрицателен – хорошо. Положительный результат ни о чем не говорит.

Выбор лечения

Прогностические факторы и группы больных

Несмотря на колоссальные усилия по поиску значимых и удобных в практическом отношении факторов прогноза, стадии и В-симптомы остаются двумя главными признаками, по которым производят распределение пациентов на группы и подбирают терапию. Сравнительно недавно к этим двум группам факторам добавился еще один важный прогностический признак – большая масса опухоли (более 10 см). В настоящее время неблагоприятное значение большой массы опухоли общепринято. В США в большинстве клиник пациентов лечат в соответствии с традиционным подразделением на локальные стадии (I-IIA или B) и генерализованные стадии (III-IVA или B; I-IIB bulky disease). Прогноз у больных локальными стадиями весьма различен. Поэтому в стадии I-II используют дополнительные прогностические факторы. Они позволяют подразделить пациентов с локальной болезнью на прогностически разные группы. EORTC (Европейская организация по исследованию и лечению рака) и GHSG (Немецкая группа по изучению лимфомы Ходжкина) подразделяют пациентов с локальными стадиями на благоприятную и неблагоприятную группу.

Прогностические факторы на генерализованной стадии болезни

Чтобы решить каким пациентам требуется интенсификация, а каким редукция лечения, была разработана международная прогностическая шкала (International Prognostic Scale, IPS). Несколько исследовательских групп в настоящее время отрабатывают лечебные стратегии у первичных больных в зависимости от результатов IPS (0-2 против 3-7). Но стратификация пациентов на основе IPS – это все равно экспериментальный подход. Трехуровневая схема подразделения пациентов на локальную благоприятную, локальную неблагоприятную и генерализованную – хорошо доказанный и надежный способ подбора терапии, адаптированной к риску.

Лечение локальных стадий

Пациенты с благоприятным прогнозом

До недавнего времени благоприятные варианты ЛХ на локальных стадиях лечились лучевой терапией с широкими полями, без химиотерапии. Однако из за высокой частоты рецидивов (25-30%), высокой частоты отдаленных осложнений (вторичные опухоли и кардиотоксичность) большинство исследовательских групп отказались от лучевой терапии с широкими полями. Предпочтителен комбинированны й подход: короткая химиотерапия (2 курса ABVD) и облучение вовлеченных зон (20-30 Грей). Маловероятно, что результаты лечения этой группы больных при таком подходе можно каким-то образом улучшить в ближайшее время, потому что результаты великолепны: 10-летняя общая выживаемость составляет около 90%. Во многих текущих и недавно завершенных исследованиях изучается возможность снижения частоты поздних осложнений без ухудшения результатов. Испытываются разные режимы лучевой терапии и химиотерапии; некоторые группы сравнивают только полихимиотерапию на локальных стадиях с комбинированным лечением (полихимиотерапия + лучевая терапия).

Рекомендацию по лечению

К счастью, смерть от лимфомы Ходжкина у больных локальными стадиями – это редкое событие. Поэтому для оценки промежуточных результатов лечения общую выживаемость использовать нельзя. Текущие исследования оценивают по безрецидивной выживаемости (кривой времени до наступления первого рецидива), частоте острых и отдаленных осложнений, а также по новым критериям, таким как качество жизни и цена/эффективность. Заключая, лучевая терапия на локальных стадиях больше не метод выбора в большинстве центров Европы и США. В большинстве случаев применяется комбинация короткой полихимиотерапии и лучевой терапии только на вовлеченные области. 2-4 курса ABVD + облучение вовлеченных зон в дозе 20-30 Грей считается международным золотым стандартом для лечения ранних стадий лимфомы Ходжкина. Будущие исследования покажут, можно ли ограничиться только полихимиотерапией на локальных стадиях.

Локальная стадия + неблагоприятные прогностические признаки

Общепризнано, что пациенты с локальной стадией и неблагоприятным прогнозом должны получать комбинированную терапию. Три темы постоянно обсуждаются в этой группе: что делать, если имеется только один фактор риска, оптимальный режим химиотерапии, оптимальный режим лучевой терапии.

В отличие от благоприятной группы больных с локальными стадиями, менее токсичные и менее интенсивные режимы химиотерапии, например, EBVP (эпирубицин, блеомицин, винбластин, преднизолон), в этой группе оказались существенно менее эффективны, чем ABVD. Поэтому ABVD стал стандартом лечения больных с локальными стадиями и неблагоприятными прогностическими факторами. Тем не менее, на такой терапии 5% прогрессирует во время лечения и 15% больных имеют ранний рецидив, причем многие из них оказываются резистентны к терапии спасения. Эти факты послужили основой к разработке более интенсивных режимов, таких как BEACOPP и Stanford V, которые испытываются в текущих исследованиях в комбинации с лучевой терапией на вовлеченные области (20-30 Грей).

Сравнение разных режимов лучевой терапии (на вовлеченные области и с широкими полями) показало, что облучения вовлеченных областей вполне достаточно, если оно сочетается с полихимиотерапией. Одна из ключевых проблем лечения пациентов с локальными стадиями и неблагоприятным риском – снижение непосредственной и отдаленной токсичности. Лучевая терапия вовлеченных областей столь же эффективна, но гораздо менее токсична по сравнению с облучением широкими полями. Нужна ли вообще лучевая терапия в этой группе больных? В настоящее время этот вопрос исследуется Национальным институтом Рака в Канаде. Пациентов с локальными стадиями и неблагоприятным прогнозом рандомизируют на две ветки: одна получает 2 курса ABVD и облучение широкими полями, вторая 4-6 курсов ABVD без лучевой терапии.

Рекомендации по лечению

Результаты лечения больных с I-II стадиями ЛХ и неблагоприятными прогностическими признаками в последние 30 лет значительно улучшились, в основном благодаря использованию химиотерапии. 4 курса ABVD + 20-30 Грей на вовлеченные области – новый стандарт лечения больных ЛХ с I-II стадией и неблагоприятными прогностическими признаками. Достаточно ли 4-6 циклов химиотерапии без лучевой терапии – вопрос для будущих исследований.

Генерализованная лимфома Ходжкина

MOPP-ABVD

Несколько десятилетий назад генерализованная лимфома Ходжкина была некурабельна. De Vita и соавт. из национального института рака США удалось вылечить 50% больных с генерализованной лимфомой Ходжкина с помощью комбинации MOPP (мустарген, винкристин, прокарбазин, преднизолон). Тот же самый режим с заменой мустаргена на циклофосфан или хлорбутин дает сходную эффективность, но меньшую токсичность. Британская национальная группа по исследованию лимфом в рандомизированном испытании сравнила MOPP со сходным режимом, в котором мустарген был заменен на ломустин, а остальные препараты в тех же дозах. Достоверных различий в эффективности не было.

Попытки повысить эффективность и снизить токсичность различными модификациями курса MOPP не дали особенного результата: ремиссий не стало больше, наблюдалось несколько меньше непосредственных осложнений со стороны ЖКТ, а также меньше неврологических осложнений.

Несмотря на революционное значение MOPP и MOPP-подобных режимов, у 15-30% больных полных ремиссий достичь не удается, а излечивается около 50% больных. В связи с неудовлетворительными результатами лечения был разработан курс ABVD. В пробных исследованиях по сравнению MOPP, ABVD и альтернирующей терапии MOPP/ABVD без лучевой терапии показана сходная терапевтическая эффективность ABVD и MOPP/ABVD (не было различий в безрецидивной и общей выживаемости). Недавно были опубликованы результаты этих исследований с 15-летним сроком наблюдения. Безрецидивная и общая выживаемость для курсов ABVD и MOPP/ABVD составила 45-50% и 65% соответственно. В другом крупном многоцентровом исследовании оценивали эффективность нескольких гибридных режимов. Было показано, что альтернирующие режимы MOPP/ABV и MOPP/ABVD были сопоставимы по эффективности, тогда как последовательная терапия MOPP-ABVD была хуже. Основное преимущество ABVD в том, что этот режим дает меньше отдаленных осложнений. Например, MOPP вызывает бесплодие у большинства мужчин и у большинства женщин старше 30 лет. Более того, у больных, получавших MOPP и лучевую терапию, риск развития вторичных острых лейкозов составляет 3%. ABVD вызывает гораздо меньше непосредственных и отдаленных токсических эффектов. Различия особенно выражены по бесплодию, вторичным лейкозам и миелодисплазиям. Тем не менее, кардиальные и легочные осложнения после 6-8 курсов ABVD наблюдаются нередко, особенно если ABVD сочетается с лучевой терапией. В настоящее время ABVD является общепринятым стандартным режимом, по сравнению с которым оценивают все новые варианты лечения.

Интенсификация химиотерапевтических режимов при генерализованной лимфоме Ходжкина

В начале 90-х годов был предпринят целый ряд исследований по интенсификации химиотерапии генерализованной лимфомы Ходжкина. В большинство протоколов был добавлен новый химиопрепарат этопозид. Второе важное изменение – использование более высоких доз химиопрепаратов (по сравнению с ABVD).

Stanford V был одним из первых режимов такого рода. Stanford V прошел масштабные клинические испытания. Этот режим включает 7 препаратов (мустарген, доксорубицин, винбластин, винкристин, блеомицин, этопозид, преднизолон и GM-CSF). Курс продолжается 12 недель, препараты вводятся еженедельно. По завершению химиотерапии проводится консолидирующая лучевая терапия на области больших очагов болезни. Во вторую фазу одноцентрового испытания Stanford V было включено 142 больных. 5-летняя безрецидивная выживаемость составила 89%, а 5-летняя общая выживаемость 96%. Токсических осложнений, как непосредственных, так и отдаленных, было немного. Репродуктивная функция была сохранна у большинства мужчин и женщин.

Манчестерская группа разработала 11-недельный протокол VAPEC-B, включающий винкристин, доксорубицин, преднизолон, этопозид, циклофосфан и блеомицин, и сравнила его с режимом ChlVPP/EVA (хлорамбуцил, винбластин, прокарбазин, преднизолон, этопозид, винкристин и доксорубицин). По завершению химиотерапии проводилась лучевая терапия на остаточные очаги болезни и на области больших поражений. Всего было включено 282 больных. При среднем сроке наблюдения 4.9 лет безрецидивная безсобытийная и общая выживаемость в ветке ChlVPP/EVA были значительно лучше.

В 1992 году GHSG провела несколько испытаний II и III фазы у больных с генерализованной лимфомой Ходжкина. Основной вопрос, исследованный в этих работах: улучшает ли интенсификация терапии результаты лечения генерализованной лимфомы Ходжкина. Под интенсификацией подразумевалось повышение доз, увеличение числа препаратов и уменьшение промежутков между введениями. Протокол BEACOPP был разработан на основе COPP/ABVD с исключением винбластина и дакарбазина, но с добавлением этопозида. В базовом BEACOPP дозы препаратов такие же, как в COPP/ABVD, но циклы повторяются каждые 22 дня, а не каждые 29 дней. В усиленном BEACOPP препараты даются в более высоких дозах. После ряда пробных исследований GHSG разработала клиническое испытание HD9, в котором сравнили COPP/ABVD, базовый BEACOPP и усиленный BEACOPP у больных генерализованной лимфомой Ходжкина. Примерно 2/3 больных получали консолидирующую лучевую терапию. 5-летняя безрецидивная выживаемость у больных, получавших усиленный BEACOPP, была 87%, базовый BEACOPP 76% и COPP/ABVD 69%. Существенные различия наблюдались также по частоте первичной резистентности: усиленный BEACOPP – 2%, базовый BEACOPP – 8% и COPP/ABVD – 12% (p<0,001). Общая выживаемость была 83% в группе COPP/ABVD, 88% – в группе базового BEACOPP и 91% в группе усиленного BEACOPP (различия достоверны между COPP/ABVD и усиленным BEACOPP, p<0,002).

Подразделение больных генерализованной ЛХ на группы в зависимости от международной прогностической шкалы (МПШ) показало превосходство усиленного BEACOPP над COPP/ABVD во всех группах риска. Различия были наиболее выражены у больных с плохим прогнозом (МПШ 4-7). В этой группе общая выживаемость различалась на 15% (82% против 67%). На основании этих данных в Германии усиленный BEACOPP в настоящее время проводится всем больным генерализованной ЛХ, вне зависимости от прогностических факторов.

Лимфома Ходжкина становится курабельной болезнью. Поэтому вопрос отдаленных осложнений лечения, особенно бесплодия и плохого качества жизни, приобретает очень большое значение, особенно у молодых больных. 80% мужчин, получающих усиленный BEACOPP, к концу лечения бесплодны. ABVD, в отличие от усиленного BEACOPP, обычно не вызывает пожизненных проблем с репродуктивной функцией. Тем не менее, современные технологии репродуктивной медицины позволяют большинству молодых мужчин иметь детей. Практика показывает, что большинство молодых мужчин согласны на криоконсервирование спермы до начала терапии.

Усиленный BEACOPP, кроме того, часто вызывает вторичные лейкозы. По данным GHSG в группе больных, получавших усиленный BEACOPP, было зарегистрировано 9 случаев развития острого миелобластного лейкоза/миелодисплазий, в группе базового BEACOPP 4 случая, а в группе COPP/ABVD 1 случай. Однако общая частота развития вторичных опухолей, включая лимфомы, была самой высокой у больных, получавших COPP/ABVD.

Наконец, следует учитывать и различие в смертности между ветками усиленного BEACOPP, базового BEACOPP и COPP/ABVD. Частота смертей от всех причин в течение 5 лет в группе COPP/ABVD составила 18.8%, в группе базового BEACOPP – 13% и в группе усиленного BEACOPP – 8.5%. Таким образом, в течение 5 лет от начала терапии из каждых 100 больных, получающих COPP/ABVD, умирает на 10 больше по сравнению с усиленным BEACOPP. Поэтому общая выживаемость – это решающий показатель, определяющий стратегию лечения генерализованной лимфомы Ходжкина.

Роль лучевой терапии

Очень важный вопрос лечения генерализованной лимфомы Ходжкина – роль адьювантной лучевой терапии. Здесь необходимо взвешивать эффективность и степень токсичности после химиотерапии с антрациклинами. Этот вопрос был значительно прояснен после исследования, проведенного EORTC. В этом исследовании пациентов, достигших полной ремиссии после 6-8 курсов MOPP/ABV рандомизировали на две группы: одна получала лучевую терапию на вовлеченные зоны, другая – ничего. Анализ 739 больных показал, что лучевая терапия на вовлеченные зоны не улучшает безрецидивной и общей выживаемости у больных, достигших полной ремиссии после MOPP/ABV. Примечательно, что у больных с частичной ремиссией, получавших адьювантную лучевую терапию, 5-летняя общая выживаемость составила 85-90%, что сопоставимо с результатами лечения пациентов, достигших полной ремиссии после химиотерапии. Вывод, сделанный из этого исследования, состоял в том, что лучевая терапия приносит пользу только у больных, не достигших полной ремиссии после химиотерапии, а у больных в полной ремиссии она не нужна. Это исследование существенно повлияло на стратегию лечения генерализованной ЛХ, поскольку многие отдаленные осложнения терапии связывают именно с облучением. Методы лучевой терапии в последние десятилетия также менялись, но пока не доказано, что снижение доз, уменьшение полей облучения и улучшение источника ионизации приносит меньше вреда, когда сочетается с полихимиотерапией. Риск развития вторичных опухолей, в основном раков, после лучевой терапии по поводу лимфомы Ходжкина составляет 25% в течение 25 лет, причем кривая развития вторичных опухолей не выходит на плато. Более того, для некоторых раков ассоциация с лучевой терапией носит дозозависимый характер. Например, частота рака молочной железы после лучевой терапии возрастает линейным образом при дозах от 4 до 40 Грей.

Рекомендации по лечению

Как показывают исследования, проведенные в последние 40 лет, выбирая лечение генерализованной ЛХ, нужно находить баланс между объемом/интенсивностью лечения и отдаленными осложнениями.

ABVD с консолидирующей лучевой терапией или без нее мудро считается золотым стандартом лечения генерализованной лимфомы Ходжкина. Оправдан ли этот подход в свете имеющихся данных – решать каждому конкретному доктору. Что лучше: ABVD или усиленный BEACOPP? Этот вопрос является предметом недавно начатого глобального исследования, в котором сравниваются три ветки: 6-8 курсов ABVD, 4 курса усиленного BEACOPP и 4 курса базового BEACOPP с лучевой терапией или без нее для всех групп риска и для группы высокого риска в отдельности (МПШ>4). Поскольку усиленный BEACOPP значительно превосходит COPP/ABVD по частоте первичной резистентности и безрецидивной выживаемости, немецкая группа рекомендует проводить усиленный BEACOPP всем больным генерализованной лимфомой Ходжкина, вне зависимости от факторов прогноза. Эта тактика приводит к тому, что по сравнению с ABVD или C(M)OPP/ABVD в течение 5 лет от начала лечения на 10-20% меньше больных рецидивирует и на 8% меньше больных умирает. Однако усиленный BEACOPP значительно токсичнее. Это касается как непосредственных, так и отдаленных осложнений. Он значительно чаще вызывает острый миелобластный лейкоз и миелодисплазии, а также бесплодие.

Первичная резистентность и рецидив

У этой группы больных терапевтический выбор зависит от первичного лечения. Если исходно проводилась лучевая терапия по поводу локальной стадии болезни, то оптимальный выбор – обычная полихимиотерапия. Выживаемость этих больных такая же, как у пациентов, получавших первично полихимиотерапию. Если резистентность или рецидив развиваются у больных, получавших исходно химиотерапию, то выбор разный. Варианты такие: лучевая терапия спасения, химиотерапия спасения, высокодозная терапия с пересадкой стволовых клеток и даже аллогенная пересадка костного мозга.

Прогностические факторы у больных с рецидивом и резистентностью после первичной химиотерапии

В 1979 году впервые было обращено внимание на то, что продолжительность ремиссии после первичной химиотерапии сильно влияет на успех терапии спасения. Таким образом, неэффективность лечения бывает разной. Ее можно подразделить на первичную резистентность (полной ремиссии нет вообще), ранний рецидив (в течение 12 месяцев после полной ремиссии) и поздний рецидив (более чем через 12 месяцев после последнего курса химио- или лучевой терапии). Почти все больные с первично-резистентной к обычной химиотерапии опухолью умирают в течение 8 лет. Предсказанная исходя из имеющихся кривых 20-летняя выживаемость для больных с ранним рецидивом составляет 11%, а для больных с поздним рецидивом 22%.

Тактика лечения ЛХ при первичной резистентности и раннем рецидиве

Если рецидив локальный, то можно получить вторую полную ремиссию с помощью лучевой терапии на область, которая ранее не подвергалась облучению, или с помощью обычной химиотерапии.

Вопрос оптимального выбора терапии рецидива или резистентности после проведения полихимиотерапии трудный. На селектированных выборках больных было показано, что высокодозная терапия с пересадкой аутологичных стволовых клеток позволяет добиться 30-65% долгосрочной выживаемости. Наиболее убедительные доказательства превосходства высокодозной химиотерапии с пересадкой аутологичных стволовых клеток в рецидиве ЛХ получены в двух работах от BNLI (британская национальная группа по изучению лимфом) и совместного исследования GHSG/EBMT (немецкая группа + европейская группа по трансплантации крови и костного мозга).

В исследовании BNLI пациентов с рецидивом или резистентностью рандомизировали на две ветки. Одна получала мини-BEAM в обычных дозах (кармустин, этопозид, цитозар и мелфалан). Другая – высокодозный BEAM с пересадкой аутологичных стволовых клеток. У больных, получавших высокодозную терапию, 3-летняя безсобытийная выживаемость была значительно лучше (53% против 10%).

Самое большое рандомизированное многоцентровое исследование было сделано GHSG/EBMT. В нем ветки рандомизации были такие: одна группа больных получала 4 курса Dexa-BEAM, другая 2 курса Dexa-BEAM и затем BEAM с пересадкой аутологичных стволовых клеток. Безрецидивная выживаемость существенно отличалась. У больных, которым была сделана высокодозная терапия с пересадкой аутологичных стволовых клеток, она составила 55%. У больных, которые просто получили 2 дополнительных курса Dexa-BEAM, – 34%. Различий в общей выживаемости не было.

Последовательная высокодозная терапия

В 1997 году была начата II фаза многоцентрового исследования по оценке эффективности последовательной высокодозной терапии с финальным миелоаблативным режимом у больных ЛХ с рецидивом и первичной резистентностью. После 2 курсов DHAP пациенты с частичной и полной ремиссией получали последовательную высокодозную терапию, включающую циклофосфан, метотрексат плюс винкристин и этопозид с последующим проведением курса BEAM и пересадкой аутологичных стволовых клеток. Анализ кривых неэффективности лечения и общей выживаемости говорит о высокой эффективности такого подхода. В связи с этим GHSG, EORTC и EBMT начали проспективное рандомизированное исследование по сравнению эффективности стандартной высокодозной терапии (BEAM) и последовательной высокодозной терапии после циторедуктивной фазы, состоящей из двух циклов DHAP у больных с ранним и поздним рецидивом ЛХ, а также у больных со вторым рецидивом, которые ранее не получали высокодозной терапии.

Лечение нодулярного варианта лимфоидного преобладания

Нодулярный вариант лимфоидного преобладания ЛХ встречается редко, ежегодная частота – 0.1%-0.3% на 100000 населения. Это вялотекущая болезнь, поражающая преимущественно периферические лимфоузлы. 75% больных имеют в дебюте стадию IA, органные поражения бывают редко. Однако эта лимфома часто рецидивирует, даже спустя 10-15 лет после получения ремиссии. Нередко наблюдается развитие второй лимфомы. Выбирая стратегию лечения, следует учитывать относительно благоприятный прогноз этой болезни. Целесообразно избегать терапии, вызывающей тяжелые отдаленные осложнения – со стороны сердца, легких, а также вторичные опухоли. При этом к редукции интенсивности лечения следует относиться с большой осторожностью. Во-первых, надежный диагноз этого варианта возможен только при иммуногистохимическом исследовании. Дифференцировать его необходимо с классическим лимфоидным преобладанием ЛХ, а также некоторыми вариантами неходжкинских лимфом. Во-вторых, у больных с генерализованной стадией нодулярного варианта лимфоидного преобладания (примерно 20-25%) общая выживаемость гораздо хуже. Она сопоставима с выживаемостью больных с генерализованными стадиями классической ЛХ. Поэтому тщательное стадирование совершенно необходимо. EORTC и GHSG рекомендуют лечить локальные стадии нодулярного варианта лимфоидного преобладания лучевой терапией на вовлеченные области в дозе 30 Грей. Недавно начато исследование по исследованию эффективности ритуксимаба у больных с нодулярным вариантом лимфоидного преобладания в дебюте болезни и в первом рецидиве. Ремиссии получаются у 80% больных, но период наблюдения невелик. Поэтому ритуксимаб – это экспериментальная терапия.

Экспериментальные виды лечения

Перспективных экспериментальных видов лечения при лимфоме Ходжкина пока нет. Проходят тестирование несколько моноклональных антител, например к CD30. Испытывается и активная иммунотерапия с модуляцией клеточного иммунного ответа с помощью цитокинов, опухолевых вакцин, переноса генов. Будущее, вероятно, за комбинацией экспериментальных видов лечения с химиотерапией.

Заключение

Больных с ЛХ следует подразделять на три группы в зависимости от стадии и В-симптомов (и, возможно, дополнительных прогностических факторов, например МПШ). Пациенты с локальной стадией и благоприятным прогнозом должны получать 2-4 курса ABVD и лучевую терапию на вовлеченные зоны (20-30 Грей). Пациенты с локальной стадией и неблагоприятными прогностическими признаками должны получать 4 курса ABVD и лучевую терапию на вовлеченные зоны (20-30 Грей). Пациенты с генерализованными стадиями ЛХ должны получать 6-8 курсов химиотерапии. Целесообразность консолидирующей лучевой терапии у больных, достигших полной ремиссии в этой группе, в настоящее время подвергается сомнению. Если после 6-8 курсов химиотерапии достигнута полная ремиссия, то лучевая терапия ничего не добавляет. Она, безусловно, показана при частичной ремиссии. У больных с первичной резистентностью и рецидивом выбор лечения зависит от предшествующей терапии. Варианты лечения: лучевая терапия, химиотерапия или высокодозная терапия с пересадкой аутологичных стволовых клеток. Превосходство последней показано в двух клинических испытаниях.

В заключение, в последние два десятилетия лимфома Ходжкина стала высококурабельной болезнью благодаря появлению высокоэффективной химиотерапии и применения адаптированной к риску лучевой терапии с редукцией доз и полей облучения. Первичных пациентов надо лечить так, чтобы с одной стороны достичь полной ремиссии по возможности рано, а с другой стороны избежать отдаленных токсических эффектов.

Перевод к.м.н. Е.А. Никитина, ГНЦ, май 2004